Aufnahmeformular

Für eine perfekt organisierte Behandlung

Persönliche Daten

Vorname Nachname E-Mail Telefon Geburtsdatum

Anschrift

Straße, Nr. PLZ Ort Land

Medizinische Historie

Nutzen Sie Medikamente gegen Haarausfall?

Nein Ja

Haben sie Allergien?

Nein Ja

Haben Sie Krankheiten?

Nein Ja

Hatten Sie bereits eine Haartransplantation?

Nein Ja

Haben Sie oder hatten Sie jemals die Krankheiten Syphilis, Hepatitis C oder HIV?

Nein Nicht sicher Ja

Leiden Sie an Epilepsie oder hatten Sie in der Vergangenheit bereits epileptische Anfälle?

Nein Ja

Reise

Kommen Sie mit Begleitung?

Nein Ja

In welchen Sprachen können wir Sie vor Ort betreuen? (mehrfachauswahl)

Deutsch Englisch Türkisch

Haben Sie Interesse an einer Kooperation mit uns, bei der Sie regelmäßig Foto- und Videoaufnahmen Ihrer Haartransplantation teilen?

Nein Vielleicht Ja

Was hätte Sie beinahe abgehalten sich für eine Haartransplantation zu entscheiden?

Mit welcher Zahlungsmethode wollen Sie in der Klinik bezahlen?

Barzahlung Kartenzahlung (1,5% - 4,5% Gebühr)

Hinweis zur Kartenzahlung: Die Gebühren fallen gemäß der Vereinbarung Ihrer Bank mit türkischen Banken an. Diese Gebühren gehen vollständig zu Lasten der Banken und haben keinen Bezug zu Hair One.

Sonstiges

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Sonstige Bemerkungen

Behandlungsdatum: -

Hiermit nehme ich zur Kenntnis, dass ich während des Aufenthaltes, vor dem Eingriff, auf Krankheiten (HIV, Syphilis, Hepatitis C) anhand einer Blutabnahme getestet werde. Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere diese. Ich habe die AGB gelesen und akzeptiere diese.